大学生心理健康调查问卷（UPI）
填表日期：2004年 月 日个人信息
姓 名： 出生年月： 民 族： 小学所在地： 省 市（县）
班 号： 现住址： 楼 号
家庭情况
现家庭住址：
父亲： 岁职业： 文化程度： 健康状况： 母亲： 岁职业： 文化程度： 健康状况：
您的既往病史无
难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤
其他： （请具体填写）
你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无如果有，是：(如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)
兴趣、爱好、特长：
是否做过心理测验：是否何时做过何种心理测验：
入学动机：（多项选择，数量不限）1、为了振兴中华
2、为了社会发展人类进步
3、想做学问
4、想掌握专门知识和技能
5、想提高自己的教养水平
6、为出国打基础
7、为了今后就职方便
8、由于父母老师的规劝
9、想过几年自由的日子
10、想参加丰富多彩的社团活动
11、对结婚有利
12、其他
录取的专业和自己的愿望:1、非常符合、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、相差太远，很不满意
6、无所谓
你的第一志愿是，大学名： 专业名：
指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。注意只有两种选择。请认真地填写。
1.食欲不振
2.恶心、胃口难受、肚子疼
3.容易拉肚子或便秘
5.身体健康状况良好
6.牢骚和不满多
7.父母期望过高
8.自己的过去和家庭是不幸的
9.过于担心将来的事情
10.不想见人
11.觉得自己不是自己
12.缺乏热情和积极性
13.悲观
14.思想不集中
15.情绪起伏过大
16.常常失眠
17.头疼
18.脖子、肩膀酸痛
19.胸疼憋闷
20.总是朝气蓬勃的
21.气量小
22.爱操心
23.焦躁不安
24.容易动怒
25.活着没意思
26.对任何事都没有兴趣
27.记忆力减退
62
62．曾经觉得心理卫生方面有问题吗？
没有
28.缺乏耐力
29.缺乏决断能力
30.过于依赖别人
31.为脸红而苦恼
32.口吃，声音发颤
33.身体忽冷忽热
34.注意排尿和性器官
35.心情开朗
36.莫名其妙地不安
37.一个人独处时感到不安
38.缺乏自信心
39.办事畏首畏尾
40.容易被人误解
41.不相信别人
42.过于猜疑
43.厌恶交往
44.感到自卑
45.杞人忧天
46.身体倦乏
47.一着急就出冷汗
48.站起来就头晕
49.有过失去意识，抽筋
50.人缘好受欢迎
51．过于拘泥
52．为忧郁不决而苦恼
53．对脏很在乎
54．摆脱不了毫无意义的想法
55．觉得自己有怪气味
56．别人在自己背后说坏话
57．总注意周围的人
58．在乎别人视线
59．觉得别人轻视自己
60．情绪容易被破坏
61．至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗？
63．至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗
吗？
64．如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，
请写在下面的文本框内
量表简介：UPI是UniversityPersonalityInventory的简称，是为了早期发现早期治疗有心理问题的学生而编制的大学生精神卫生、人格健康调查表。该表1966年由日本大学的心理咨询专家与精神科医生集体编制而成。为我国高校应用最早也最为广泛的心理普查量表之一，主要以大学新生为对象，入学时作为心理健康调查而使用。有利于有心理问题的学生的早期发现，并提供及时的帮助和必要的治疗，同时起到心理卫生的宣传作用，有助于学生了解心理问题的表现，增强心理保健的意识。